Czlonkostwo indywidualne

 
Imie: 
Nazwisko: 
Ulica: 
Miasto: 
Stan: 
Kod pocztowy: 
Telefon: 
Panstwo: 
Data urodzenia:(mm/dd/yyyy)
Wypelnij tylko w przypadku rodzinnego czlonkostwa

 
MALZONEK: 
Data urodzenia:(m/d/y)
DZIECI:
Data urodzenia:(m/d/y)
DZIECI: 
Data urodzenia:(m/d/y)
roczna skladka indywidualna $35.00
Roczna skladka rodzinna $50.00
Roczne sponsorowanie $20.00
Skladka korporacyjna $100.00
Dozywotnie czlonkostwo $500.00

Wpisz swoj Email:
Prosimy wyslac, wydrukowac te forme i wyslac poczta razem z czekiem platnym na:
PTA
2511 W. Sunflower # D-6, Santa Ana, CA 92704
Ja/my zobowiazujemy sie zwolnic Polish Tennis Association of Southern California od odpowiedzialnosci, wszelkich odszkodowan i strat zwiazanych z przynaleznoscia, partycypowaniem w turniejach i innych imprezach organizowanych przez Polish Tennis Association of Southern California.

Podpisy:
_______________________ / __________________________   ____________________
Wypelniajacy forme MALZONEK  Data